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Parece lógico abordar como cuestión previa la identificación de las posibles
consecuencias de los factores de riesgo cuando actúan y dejan de ser riesgo para convertirse
en efecto patológico. Clasificamos dichas consecuencias en:
1) Anomalías estructurales o funcionales.
2) Muerte del organismo en desarrollo.
3) Alteraciones del crecimiento.
1) Anomalías estructurales o funcionales
La producción de alteraciones congénitas, estructurales y/o funcionales en el producto
de la concepción, en sus primeras fases de desarrollo, por acción de sustancias externas se
denomina teratogénesis.
La Teratología se basa o guía por los denominados principios Teratológicos de
Wilson, que son:

Las manifestaciones finales del desarrollo anormal son:

Muerte.
Retraso de crecimiento.
Trastornos funcionales.
La sensibilidad del producto de la concepción a los agentes teratogénicos varía con la fase del desarrollo en el momento de la concepción.
Los agentes teratogénicos actúan de modo especifico sobre las células y tejidos en desarrollo al iniciarse la embriogénesis anormal (patogénesis).
Las manifestaciones del desarrollo anormal aumentan gradualmente desde la ausencia de efectos hasta el nivel letal conforme aumenta la dosis.
El acceso de los factores ambientales adversos a los tejidos en desarrollo depende de la naturaleza del agente.
La sensibilidad a un teratógeno depende del genotipo del producto de la concepción y de la manera en que el genotipo interactúa con los factores ambientales.
Hasta la actualidad se han descrito alrededor de 4.000 enfermedades hereditarias. Las
enfermedades genéticas se pueden clasificar en:
�� Anomalías cromosómicas.
�� Enfermedades monogénicas.
�� Anomalías multifactoriales.

Las anomalías cromosómicas se suelen presentar en un 4% de los embarazos aunque en la mayoría de los casos son tan graves que el producto muere, determinando que sólo el 0,6 % de los nacidos vivos tengan una anomalía cromosómica. La más frecuente es el denominado Síndrome de Down o Trisomia 21.
Los factores de riesgo de una alteración cromosómica son detectables a través de la historia familiar y reproductiva y se mencionan, entre otros:
�� Edad materna avanzada.
�� Progenitor portador de una anomalía cromosómica.
�� Infertilidad previa.
Las enfermedades monogénicas más frecuentes son los errores innatos del metabolismo. Se suelen relacionar con la herencia mendeliana. Aparecen en uno de cada mil nacidos vivos siendo responsables del 8,5 % de la mortalidad infantil.
Tanto las anomalías cromosómicas como las enfermedades monogénicas no tienen influencia externa y se relacionan con circunstancias hereditarias o consustanciales a los progenitores.
No obstante, en ocasiones, la presencia de una alteración genética no se puede deducir sólo por efecto hereditario y con frecuencia suelen confluir varias circunstancias entre las que no se descarta la existencia de factores ambientales. Estas situaciones son las denominadas anomalías multifactoriales. Entre dichos factores se suele incluir:
�� Fármacos.
�� Tóxicos ambientales.
�� Infecciones.
�� Radiaciones.
�� Alteraciones uterinas.
�� Carencias nutritivas.
�� Enfermedades crónicas maternas
Al evaluar la toxicidad del puesto de trabajo para el desarrollo de la gestación, se debe determinar y clasificar la exposición para cada periodo crítico. Así las exposiciones en los primeros momentos del embarazo conducen a defectos congénitos e incluso abortos espontáneos, mientras que por el contrario las exposiciones en los periodos finales conducen a defectos del crecimiento y/o defectos funcionales.
Es también importante la valoración de las dosis y el efecto de las mismas, ya que si bien pequeñas exposiciones pueden conllevar ausencia de efectos, dosis más elevadas pueden ser letales para el feto. En este mismo sentido se debe valorar el tiempo de exposición (dosis pequeñas y continuadas o dosis grandes en periodos cortos de tiempo).
Para resumir se puede decir que la actuación de un agente teratogénico depende de:
�� Las propiedades tóxicas de la sustancia.
�� El momento preciso de la exposición.
�� La constitución genética del embrión.
�� El estado fisiológico o patológico de la madre.

Los trabajos en la industria papelera presentan un riesgo más elevado de producir fetos con malformaciones del sistema nervioso central, del corazón y fisura palatina. Las trabajadoras de la construcción y de la industria en general presentan una mayor frecuencia de defectos del sistema nervioso central. El uso de determinados gases anestésicos, radiaciones y la exposición a determinados agentes biológicos (toxoplasma y algunos virus como la rubéola) son exposiciones con riesgo teratogénico en personal sanitario. La exposición a plaguicidas e insecticidas es igualmente de riesgo para estos tipos de patologías. Determinadas intoxicaciones pueden producir teratogénesis funcional (retraso mental fundamentalmente). Así las exposiciones a mercurio o monóxido de carbono pueden causar esta patología.
2) Muerte del organismo en desarrollo
La muerte del organismo en desarrollo y, consecuentemente la interrupción del embarazo antes de su fin previsto, es la situación más traumática. Distinguimos cuatro posibilidades:
�� Aborto espontáneo.
�� Feto nacido muerto.
�� Muerte neonatal precoz.
�� Muerte neonatal tardía.
Aborto espontáneo es aquel que se produce cuando el peso del fruto de la concepción interrumpida es menor de 500 gr. o menor de 20-22 semanas de desarrollo o menor a 25 centímetros de longitud (definición de la OMS).
Feto nacido muerto es todo fruto de la concepción de 500 o más gramos que resulte inviable (definición de la OMS).
Muerte neonatal precoz es toda muerte de un nacido vivo (tras parto o cesárea) que permanece vivo menos de siete días (definición de la OMS).
Muerte neonatal tardía es toda muerte de un nacido vivo (tras parto o cesárea) con vida mayor a los siete días pero menor a los 28 (definición de la OMS).
Dentro del concepto de aborto debemos distinguir cuatro tipos de evolución:
Amenaza de aborto: se caracteriza por metrorragia escasa acompañada o no de dolor en hipogastrio de tipo cólico.
Aborto inminente o inevitable: caracterizado por la irreversibilidad del proceso.
Aborto retenido o diferido: en el que persiste el producto de la concepción tras la interrupción del embarazo.
Aborto habitual o recurrente: pérdida de tres o más embarazos espontaneamente de forma consecutiva o de cinco o más de forma interrumpida.

Se estima que existe una pérdida espontánea del 10-15 % de todos los embarazos pronosticados. Esta frecuencia aumentaría hasta el 50 % si incluyéramos los casos no diagnosticados clínicamente
El 50 % de los abortos espontáneos tienen causa conocida. Dentro de estas pueden ser de dos tipos:
�� Ovulares (anomalías genéticas).
�� Maternas:
�� Anatómicas (malformaciones uterinas, miomas,
endometrio)
�� Endocrinas
�� Infecciosas
�� Inmunológicas
�� Ambientales o iatrogénicas
Tanto el aborto como el feto muerto pueden ser presentados o alegados como consecuencia de los efectos negativos del trabajo. De hecho muchos de los agentes presentes en lo puestos de riesgo para el embarazo producen como efecto negativo la interrupción más o menos temprana del embarazo.
Sin embargo, como puede fácilmente deducirse, las causas de las muertes neonatales precoces son difícilmente predecibles y se vinculan con defectos congénitos no siempre relacionados con el puesto de trabajo.
No obstante, se conoce qué actividades concretas pueden causar efectos teratogénicos que roducen neonatos inviables o poco viables y que pueden descubrirse con un adecuado diagnóstico prenatal.
3) Alteraciones del crecimiento
La prematuridad es en la actualidad uno de los grandes desafíos de la medicina perinatal. Los progresos realizados durante los últimos años en el campo de la Perinatalogía han hecho posible que aumente la supervivencia de los recién nacidos de bajo peso. Sin embargo, este hecho se asocia en ocasiones con una serie de complicaciones respiratorias, visuales, auditivas neurológicas, cognitivas y de comportamiento en el neonato.
La tasa de parto pretérmino actualmente oscila entre el 8-10 % de todas las gestaciones. La prematuridad se ha convertido en un verdadero problema de salud pública.
A partir de los datos aportados por la OMS, con las tasas actuales de prematuridad, son de esperar 14 millones de pretérminos al año en el mundo.
La importancia clínica de la prematuridad radica en su influencia sobre la morbimortalidad perinatal e infantil. En este grupo de recién nacidos se concentra el 69 % de la mortalidad perinatal. Además la prematuridad es la primera causa de muerte infantil tras el primer mes de vida.

Se dice que un neonato es pequeño para su edad gestacional cuando presenta un retraso del crecimiento. Si el feto nace antes de término tendrá un peso reducido, pero su crecimiento no tiene porqué que estar retrasado. Por ello se debe distinguir como parto pretérmino el que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación o 259 días desde la fecha de la última regla (FUR), lo cual debería ser detectado por ecografía realizada en el primer trimestre.
Según la causa, clasificamos en:
�� Pretérmino espontáneo o idiopático (50 % de los casos).
�� Asociado a rotura espontánea de membranas (25 %).
�� Por intervención medica o iatrogénico (enfermedad materna o fetal que aconsejan la terminación del embarazo antes de su término).
Según el momento de la interrupción, la supervivencia del feto puede ser más o menos crítica. Un neonato se dice que es antes de término (prematuro) cuando nace antes de la 37 semana de gestación. Si a ello se añade un bajo peso, pueden producirse
complicaciones significativas que pueden hacer peligrar la supervivencia del neonato.
Entre los factores relacionados con la supervivencia infantil, el subdesarrollo físico asociado al bajo peso al nacimiento representa uno de los riesgos más importantes.
El embrión pesa 1 gr. a las 8 semanas; 1.100 gr. a las 28 semanas, y al nacer 3.200 gr.
El aumento de peso de forma significativa comienza a partir del segundo trimestre. Un niño que pese menos de 2.500 gr. al nacer se denomina de bajo peso y si es menor de 1.500 gr.
de muy bajo peso.
En la mayoría de los partos pretérminos no puede reconocerse una sola causa, ni siquiera tras un análisis retrospectivo, y se considera que su etiología es probablemente multifactorial. Sin embargo existen una serie de factores de riesgo, presentes entre el 30 y el 50 % de los partos pretérmino, que deberían ser evaluados de manera sistemática.
a) Factores maternos:
• Edad.
• Tabaco.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Raza distinta de la blanca.
• Escaso peso materno antes de la gestación (IMC < 19).
• Drogadicción materna (heroína, cocaína).
• Estrés.
• Condiciones laborales.
b) Antecedentes obstétricos:
• Historia previa de parto prematuro.
• Hemorragia vaginal.

c) Factores uterinos:
• Gestación múltiple.
• Polihidramnios.
• Malformaciones uterinas.
• Miomas.
• Incompetencia cervical.
• Traumatismos.
• Dispositivos Intrauterinos.
• Exposición al diestiletilbestrol
d) Factores fetales:
• Muerte fetal.
• Anomalías congénitas.
e) Factores Genéticos.
f) Infecciones:
• Urinarias.
• Cérvico-vaginal.
• Corioamnionitis.
• Infección materna.
La prematuridad (y en general los embarazos resueltos antes de término) se considera uno de los riesgos de algunos puestos de trabajo y pueden ser alegados como tal. Pero a dichos factores profesionales se añaden otros factores como es el tabaco, la clase social, la atención prenatal y la malnutrición.
Un apartado especial de los embarazos con resultado de fetos con peso inferior a lo esperado para su edad gestacional son los denominados de crecimiento intrauterino retardado (CIR). En éstos se produce una limitación del potencial crecimiento intrínseco del feto. Por otro lado, una parte de los fetos con características físicas de CIR tienen un peso dentro de la normalidad.
Desde un punto de vista práctico debe definirse el CIR como la situación que provoca un peso neonatal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.
El crecimiento fetal ocurre en tres fases bien diferenciadas:
a) Hasta la semana 16ª: se produce un rápido aumento del número de células (hiperplasia celular).
b) Entre la 16ª a 32ª semana: aumento del número y tamaño.
c) A partir de la 32ª semana: predomina el crecimiento celular (hipertrofia celular)
El déficit de crecimiento fetal puede estar determinado genéticamente o ser el resultado de una “noxa” sobre el feto o la placenta. Si esta ocurre durante la fase de hiperplasia celular, causa una disminución proporcional de todos los órganos y es lo que se
suele denominar CIR tipo I o simétrico. Las causas genéticas e infecciosas y algunas malformaciones fetales cursan también como tal.
Cuando la “noxa” actúa más tarde, se ve afectado el crecimiento de las células, lo que implica una disminución del crecimiento que afecta más a unos órganos que a otros, lo que se ha dado en llamar CIR tipo II o asimétrico. La insuficiencia placentaria es la causa fisiopatológica más frecuente.
Aunque los factores de riesgo epidemiológico son múltiples y no siempre bien definidos, una adecuada anamnesis sigue siendo indispensable en el control antenatal para poder seleccionar una población sobre la que llevar acabo un seguimiento más estrecho del crecimiento y bienestar fetal. Los factores de riesgo antenatal se pueden resumir en:
�� Bajo peso-altura materno.
�� Escaso incremento ponderal durante la gestación.
�� Historia previa de CIR.
�� Factores ambientales (tabaco, alcohol y otras drogas).
�� Enfermedades maternas.
�� Complicaciones de la gestación como los trastornos hipertensivos).
La presencia de un CIR y preeclampsia implica el adelantamiento o finalización de la gestación antes de la semana 32.
No existe ninguna evidencia de que el reposo hospitalario comporte ningún beneficio en los resultados perinatales. No obstante, parece razonable recomendar a la paciente que realice reposo relativo domiciliario. En estas condiciones es evidente la situación de incapacidad temporal que se debe provocar en el momento de dicho diagnóstico.
No obstante, aunque los CIR se achacan a causas no laborales, en ocasiones, determinadas circunstancias pueden hacer dudar de la etiología del proceso. En estas circunstancias puede valorarse el riesgo durante el embarazo en aquellas situación en que el ambiente laboral per se predispone a un menor crecimiento fetal.
La presencia de plomo en la sangre materna como un factor de riesgo para la talla del nacimiento se observa en neonatos de raza blanca. Otros factores como el exceso de trabajo
físico se relacionan también con niños de bajo peso.
Igualmente parece demostrado que los trabajos con exposición potencial al monóxido de carbono como los que se desarrollan en industria del papel, altos hornos, fábricas de acetileno, destilerías, producción de humo, hornos de coque, talleres de reparación, síntesis de productos químicos orgánicos y refinerías de petróleo tiene un riesgo de este tipo.

 

Ibermutuamur

Documentación de prevención de riesgos laborales elaborada por Ibermutuamur Corporación mutua


 

 
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